Medical Form


Merci de nous envoyer vos informations personnelles. Ces informations restent  strictement confidentielles..


Afin de poursuivre notre traitement, nous vous demandons de remplir  ce questionnaire medicale. Il sera  examine par le Dr Waismann avant que nous puissions vous contacter pour l’organisation de votre sejour.


Votre sejour sera d’une semaine. A votre arrivee a l’aeroport, vous serez pris en charge par notre personnel et conduit a la Clinique du Dr.Waismann pour une premiere consultation ou une evaluation medicale sera diagnotisee ce qui vous permettra de passer une nuit de pre-hospitalisation  confortable.

Après la période d'hospitalisation, vous séjournerez dans un hôtel moderne de première classe qui offre toutes les facilités dont vous avez besoin  afin de  récupérer dans les meilleures conditions. Durant cette phase de convalescence, Le Dr.Waismann visitera le  patient .
 

Contact Details
Nom de Famille
Prenom
Nom du pere
Pays de naissance
Date de naissance
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Passeport valide


Status matrimonial (marie – celibataire)


Nombre d'enfants
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Pays
Numero tel. domicile
Portable
Numero de fax
Votre adresse mail (obligatoire) (Required)
Education
Occupation
Autres remarques personnels
 
Telephone +972-8-6755010 Email contact@anrclinic.info

Please call us

Dr Waismann will be pleased to answer any questions you might have on dependency to painkillers, or any other opiate based medication, such as OxyContin®, Suboxone, Methadone, Codeine, Darvocet, Percocet®, Dilaudid®, Heroin, Hydrocodone, LAAM, Lorcet®, Lortab®, MS Contin®, Norco®, Percodan®, Stadol®, Tramadol, Vicodin®, and Zydone®.

Votre bien-etre est notre seul souci

Si vous envisagez un traitement de dsintoxication alternative rapide, s’il vous plait poser les questions suivantes:

  • Qui est en charge de la procedure?
    Si ce ne sont pas des anesthesistes qualifies et notre equipe du department, la sonnette d’arlarme devrait commencer a sonner.
  • Combien de temps dois-je prendre du Naltrexone après la procedure?
    Cela peut seulement etre determine durant le traitement, les besoins de chaque patient diferent.
  • Quel dosage de Naltrexone aurias-je besoin de prendre ?
    Encore une fois, cela est determine durant le traitement, et un dosage pre-detemine peut inciter a de dangereurx effets secondaire.